平成24年11月9日(金) 地盤の環境・計測技術に関するシンポジウム2012
参加申込みフォーム

お手数ですが申し込みはお一人づつお願いします
所属先 会社/職場名
                        職場宛の請求書が必要な方は請求の宛名をご記入下さい
参加証 送付先郵便番号         
参加証 送付先住所     
参加証 送付先 ビル名     
TEL
FAX
E-mail
@参加者氏名(漢字)                           
フリガナ(全角カタカナ)      
     部署名                         

    会員・非会員の別        

  ※特別会員級   会員番号
参加費金額 正会員・特別会員・後援団体会員 5,000円 学生会員2,000円 非会員 7,000円
支払い方法 郵便振替 00970-2-33383 
  銀行振込 三井住友銀行天満橋支店 普通口座 1107439
連絡事項
   

※特別会員級は特別会員の方のみご記入下さい。 
 特別会員の場合、会員扱いできる人数は 特級 21人、1級 15人、2級 9人、3級 6人、4級 3人 となります。